Koninklijke Schipperkesclub - KKUSH Nr. 001
Algemeen Secretariaat: Agnes Pollet - Dorpsstraat 85, B-3550 Heusden-Zolder
AANSLUITINGSFORMULIER
Met hoofdletters invullen a.u.b.
Naam ………………………………………………….
Voornaam………………
Straat …………………………………………………………. Nr.…………Bus……………
Postcode ......................... Woonplaats………………………………… Land………
Geboortedatum………………………………
Nationaliteit………………………………….
Tel.…………………………………
e-mailadres……………………………………………
Schipperke (naam)………………………………………………………………………
www………………………………………………………….
Ondergetekende wenst lid te worden van de Koninklijke Schipperkesclub van België en verklaart zich akkoord met de Statuten en de Reglementen van de vereniging.
Hij/Zij verklaart geen lid te zijn van een vereniging die niet erkend is door de KKUSH (Koninklijke Kynologische Unie St. Hubertus) of de FCI (Fédération Cynologique Internationale, het internationaal overkoepelend kynologisch organisme).
Ik stort/betaal heden de som van ………………………Euro.
Lidgeld : 25 Euro (hoofdlid – eerste lid van het gezin)
10 Euro (gezinslid – tweede lid van het gezin)
Buitenlandse leden: 30 Euro.
Rekeningnummer BE 14 001-0791915-83
Buitenland: IBAN: BE 14 0010 7919 1583 - BIC: GEBABEBB
Op naam van: Koninklijke Schipperkesclub
Formulier op te sturen naar het secretariaat: Mevrouw Agnes Pollet
Dorpsstraat 85
B-3550 Heusden-Zolder
e-mail: Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.
Handtekening Datum