ROYAL SCHIPPERKES CLUB
KKUSH - URCSH N° 001
Secr. Gén. Mad. Agnes Pollet - Dorpsstraat 85 –B 3550 Heusden-Zolder
FORMULAIRE D'ADHESION
Complétez en caractères d’imprimerie SVP.
Nom: ……………………………………………………..Prénom: ……………………………………………….
Rue: …………………………………………………………………………….N°: …..
Code postale ………………Localité: ……………………………………………………Pays: ..………………
Date de naissance: ……………………………………………..Nationalité: …………………………………..
Tél. : …………………………………
e-mail: ………………………………………………………………………
Schipperke(s) (nom): …………………………………………………………………………..
Site-web ……………………………………………………………
Le/La soussigné(e) souhaite devenir membre du Royal Schipperkes Club et déclare approuver les statuts et les règlements de l'association.
Il/Elle déclare ne pas être membre d'une association non reconnue par l' URCSH (Union Royale Cynologique Saint-Hubert) ou par la F.C.I. (Fédération Cynologique Internationale).
Je verse/paye ce jour la somme de ……………… €
Cotisation, y compris la revue trimestrielle du club 4 fois par an:
25 euro (Membre principal – premier membre de la famille)
10 euro (Membre familial – autre membre de la famille domicilié à la même adresse)
30 euro (Membres étrangers)
Banque n° : BE 14 001-0791915-83 IBAN: BE 14 0010 7919 1583 - BIC : GEBABEBB
Au nom de : Royal Schipperkes Club
Dorpsstraat 85 - B 3550 Heusden/Zolder
Formulaire à renvoyer au secrétariat général : This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.
Date: …………………. Signature:…………